Zasady potwierdzania prawa do świadczeń

Od 1 stycznia 2013 roku prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych można potwierdzić w jeden z trzech sposobów:

  1. w systemie eWUŚ (elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorcy)
  2. poprzez okazanie przez pacjenta aktualnego dokumentu ubezpieczenia zdrowotnego
  3. poprzez złożenie przez pacjenta oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń zdrowotnych.
    (Uwaga! Możliwość złożenia oświadczenia nie dotyczy osób posługujących się poświadczeniami formularzy unijnych)

Dowody ubezpieczenia
Przypominamy, że dokumentami ubezpieczenia zdrowotnego są między innymi: legitymacja ubezpieczeniowa, druk ZUS RMUA, druk potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA) wraz z dowodem opłacenia przez przedsiębiorcę składki na ubezpieczenie zdrowotne za ostatni miesiąc, dowód opłacenia przez osobę ubezpieczającą się dobrowolnie składki na ubezpieczenie zdrowotne za ostatni miesiąc, legitymacja rencisty/emeryta.

Pisemne oświadczenie

  • Oświadczenie składane jest w sytuacji braku potwierdzenia prawa do świadczeń w systemie eWUŚ oraz braku papierowego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie.
  • Oświadczenie składa ubezpieczony pacjent, a w przypadku świadczeniobiorców małoletnich oraz innych osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych – przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny.
  • Wzory oświadczeń określił Minister Zdrowia mając na względzie zapewnienie czytelności oświadczeń. Są one załącznikami do rozporządzenia. Formularze oświadczeń dostępny jest w rejestracji. Można też samemu je wydrukować, a w razie potrzeby wypełnić i złożyć u świadczeniodawcy.
  • Zgodnie z przepisami osoba, która złoży oświadczenie pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, chyba że w chwili składania oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że takie prawo posiada.

Czerwony status
Czerwony status danej osoby widoczny w systemie eWUŚ oznacza, że Fundusz nie potwierdza prawa do świadczeń osoby o danym numerze PESEL, ale nie oznacza, że pacjent jest nieubezpieczony. Status “czerwony” nie oznacza też, że nie można udzielić danej osobie świadczenia zdrowotnego finansowanego przez NFZ, jeżeli osoba ta okaże aktualny dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne lub złoży oświadczenie, że ma prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ.

Stan nagły
W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń.
W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia:

  • w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,

– pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)

Przez stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Wyjaśnianie spraw u płatnika składki
Pacjentów informujemy, że sprawę czerwonego statusu należy wyjaśniać w pierwszej kolejności:

  • pracownicy – ze swoim pracodawcą/ płatnikiem składek
  • osoby bezrobotne – w PUP
  • emeryci, renciści – w jednostkach terenowych ZUS/ KRUS.

Zawsze czerwony status w systemie eWUŚ mają następujące osoby:

  • ubezpieczone w innym niż Polska kraju UE/ EFTA i posiadające poświadczenie formularza z serii E 100 (E106, E109, E120 i E121).
  • pobierające zasiłek chorobowy lub rehabilitacyjny,
  • wobec których toczy się postepowanie o przyznane emerytury lub renty,
  • uzyskały decyzję w trybie art. 54 ustawy o świadczeniach (decyzja wójta/ burmistrza/ prezydenta)

Uprawnienia powyższych osób do świadczeń weryfikujemy na podstawie wymaganego dokumentu.

źródło: nfz.gov.pl