Przypadek pacjenta - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa) to choroba zapalna kręgosłupa, objawiająca się jego sztywnością i uciążliwymi bólami. W miejscu elastycznych połączeń kręgów, tworzą się zespolenia kostne, prowadzące do ograniczenia ruchomości kręgosłupa. Chory przyjmuje najczęściej pochylną pozycję a wyprostowanie się jest niemożliwe.

Przyczyny ZZSK

Przyczyny choroby nie są znane. Najprawdopodobniej są one zależne od kilku czynników: genetycznych, immunologicznych czy zakażeń bakteryjnych. Ryzyko zachorowania jest większe u pacjentów, których rodzice również cierpią na tę jednostkę chorobową – za wszystko odpowiedzialny jest antygen HLA B27, marker genetyczny tej choroby. Jednak większości osób u których występuje taki antygen, nie choruje w ogóle na ZZSK oraz są chorzy, którzy nie mają obecnego antygenu a cierpią z powodu ZZSK. Dotyka ona osoby w młodym wieku: 17-35. Trzykrotnie częściej chorują mężczyźni, zaś u kobiet choroba rozwija się o wiele wolniej i łagodniej. Coraz częściej zdarza się, iż osoby cierpiące na ZZSK bagatelizują problem, a co za tym idzie diagnoza zostaje postawiona w późnym etapie rozwoju choroby. ZZSK może zajmować również inne stawy (bark, biodro) oraz różne narządy (oczy, serce, płuca). Główną cechę tej choroby stanowi zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.

Objawy zapalenia stawów kręgosłupa

Na początku pojawia się ból krzyża, który promieniuje do pośladków – zazwyczaj po jednej stronie, zmiennie lub też obustronnie. Ból ma charakter tępy, narastający i jest trudny do zlokalizowania. Najczęściej występuje u osób przed 35 r. ż., nie ustępuje w spoczynku, nasila się nad ranem budząc tym samym pacjenta ze snu. Ustępuje stopniowo w ciągu dnia dzięki aktywności fizycznej i ćwiczeniom – co jest powodem bagatelizowania problemu. Choroba w miarę postępu czasu obejmuje również wyższe partię kręgosłupa, np. zajmuje odcinek szyjny powodując kłopoty z odwracaniem głowy. Mogą wystąpić także zmiany w kręgosłupie piersiowym oraz żebrach, co przyczynia się do zmniejszenia rozszerzalności klatki piersiowej a tym samym ból nasila się podczas głębokiego wdechu, kichania czy kaszlu. ZZSK towarzyszy bardzo często ogólne zmęczenie, które jest wynikiem przewlekłego stanu zapalnego.

W zaawansowanej postaci choroby może dojść do całkowitej utraty ruchomości kręgosłupa. Choroba powoduje również ból, obrzęk, przykurcze i zniekształcenia innych stawów – przede wszystkim bioder, kolan, stawów skokowych, połączeń żeber z kręgosłupem i mostkiem, barków, stawów żuchwowych, stawów rąk i stóp. Wówczas mówi się, iż jest to postać obwodowa ZZSK, występująca u 30% chorych. Przy występowania przewlekłego stanu zapalnego kręgosłupa należy pamiętać, iż jest on o wiele bardziej narażony na urazy. Z powodu utraty elastyczności, chory narażony jest na złamania kręgów oraz podwichnięcia kręgosłupa w wyniku nawet lekkiego urazu co grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Zesztywniającemu zapaleniu stawów kręgosłupa towarzyszą inne jednostki chorobowe, tj.: zapalenie błony naczyniowej oka  silny ból, zaczerwienienie oka, problem z widzeniem i nadwrażliwość na światło, zwłóknienie płuc oraz ciężki przebieg zakażeń dróg oddechowych – w wyniku zmniejszonej rozszerzalności klatki piersiowej chory nie ma problemu z oddychaniem, jednak odruchowo oddycha przeponą, miażdżyca i choroby niedokrwienne serca – mogą wystąpić nieprawidłowości w działaniu zastawek serca oraz zapalenie aorty i osierdzia,  choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.

Rozpoznanie ZZSK

Aby rozpoznać ZZSK, reumatolog oprócz uzyskanych od pacjenta informacji, bada narządy ruchu oraz wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych. W pierwszy etapie lekarz dokonuje ocen ruchomości kręgosłupa we wszystkich kierunkach oraz bada występowanie bólu i tkliwości w miejscach charakterystycznych dla tej choroby. Następnie wykonuje zdjęcie RTG stawów krzyżowo-biodrowych. W przypadku, gdy zmiany nie są widoczne, a pozostałe objawy wskazują wyraźnie na tę jednostkę chorobową, wykonuje się rezonans magnetyczny, tomografię komputerową lub magnetyczny rezonans jądrowy. Oprócz badań obrazowych, zleca się także badania laboratoryjne, tj. obecność antygenu HLA B27, OB, CRP, morfologię krwi.

Przypadek pacjenta

Pacjent w wieku 34 zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu silnego bólu kręgosłupa, uniemożliwiającego mu swobodne poruszanie się, drętwienia kończyn dolnych, nasilającego się bólu porannego oraz z problemem widzenia i zaczerwienieniem prawego oka. Po przeprowadzeniu wnikliwego wywiadu, zostaje skierowany na wykonanie badań laboratoryjnych. Z badaniami ma się udać do reumatologa. Reumatolog po zapoznaniu się z wynikami badań pacjenta, kieruje go na badanie obrazowe RTG oraz badanie laboratoryjne obecności antygenu HLAB27. RTG wskazało wyraźnie, iż pacjent posiada cechy zapalenia, tj. nadżerki kostne, co oznacza iż choroba rozwija się od kilku lat. Wynik na obecność antygenu wyszedł dodani, a więc wystąpienie ZZSK u chorego jest bardzo prawdopodobne. Aby upewnić się w przypuszczalnej diagnozie, lekarz analizuje badania laboratoryjne na obecność stanów zapalnych – OB i CRP. OB na granicy normy, jednak CRP znacząco podwyższone. Reumatolog nie ma więc wątpliwości co do występowania u pacjenta choroby ZZSK. Diagnoza została potwierdzona.

Reumatolog stosuje u pacjenta dwutorowe metody leczenia: farmakologiczne i fizjoterapeutyczne. NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne – jako metoda farmakologiczna, zmniejszają ból i sztywność kręgosłupa, hamując przy tym postęp choroby. W trudniejszych przypadkach stosuje się leki biologiczne oraz miejscowe stosowanie steroidów. Efekt leczenia można ocenić dopiero po 6 tygodniach od dnia rozpoczęcia kuracji. Dodatkowo, pacjent został skierowany na zabiegi fizjoterapeutyczne oraz ćwiczenia, tj.: ultradźwięki, masaże, elektroterapia, ćwiczenia ogólnousprawniające. Chory po upływie 6 tygodni ma się zgłosić na wizytę kontrolną.

Rehabilitacja w chorobie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

W przypadku ZZSK rehabilitacja jest niezbędna. Chory podczas zwiększonej aktywności fizycznej odczuwa znaczącą poprawę w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych. Rehabilitacja zapobiega przykurczom oraz deformacjom stawów. Program odpowiednich ćwiczeń opracowuje rehabilitant. Głównie są to ćwiczenia ogólnousprawniające, zwiększające zakres ruchu i wzmacniające mięśnie, poprawiające wydolność. Oprócz ćwiczeń można zastosować również zabiegi fizjoterapeutyczne, tj.:

Terapia ultradźwiękowa – drgania mechaniczne – podczas zabiegu w tkankach powstaje efekt mikromasażu. Działanie terapeutyczne: przeciwbólowe, przeciwzapalne, przyspieszenie przepływu limfy w naczyniach limfatycznych.

Laseroterapia – biostymulacja laserowa, wykorzystująca bezpośrednie działanie promieniowania laserowego na procesy tkankowe, nie powodując ich uszkodzenie. Działanie terapeutyczne: przeciwbólowe, przeciwzapalne, regeneracja nerwów, poprawa ukrwienia i odżywiania tkanek.

Prądy interferencyjne (inaczej prądy Nemeca) – zabiegi fizykalne, zaliczane do działu elektrolecznictwa. Prądy interferencyjne działają przeciwbólowo. Wiąże się to ze zmniejszeniem napięcia mięśni, a także wzrostem ukrwienia leczonej okolicy ciała. Jednocześnie prądy Nemeca przyczyniają się do wchłaniania obrzęków.

Prądy diadynamiczne (nazywane inaczej diadynamikiem lub DD) – zalicza się do fizykoterapii, a dokładniej do działu elektrolecznictwa. Prądy diadynamiczne działają przeciwbólowo i z długotrwałym efektem. Zwiększenie przepływu krwi towarzyszące temu zabiegowi wpływa na szybsze wchłanianie obrzęków, co pozwala na efektywne zmniejszenie stanów zapalnych.

Jonoforeza – polega na wprowadzeniu do chorego miejsca lekarstwa dzięki przepływowi prądu o stałym natężeniu. Skuteczny przy bólach stawów i kręgosłupa. Działanie terapeutyczne: złagodzenie bólu, poprawa ukrwienia, poprawa ruchomości, rozluźnienie i rozciągnięcie napiętych mięśni, hamowanie postępu choroby.

Galwanizacja – zabieg należący do działu elektroterapii, w którym pacjent zostaje poddawany działaniu prądu stałego. Działanie terapeutyczne: złagodzenie bólu, poprawa ukrwienia, poprawa ruchomości, rozluźnienie i rozciągnięcie napiętych mięśni, hamowanie postępu choroby.

Masaż klasyczny całego kręgosłupa lub jednego odcinka – zastosowanie specjalnego masażu, którego zadaniem jest zmniejszenie bólu i napięcia mięśniowego w okolicach zmienionych kręgów.

Rehabilitację trzeba rozpocząć wcześnie i kontynuować stale!